特別加入相談申し込みフォーム

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１、申込前の確認事項（次の２項目をご確認のうえ、お申込みください。）

●労働者を雇用していますか？*

はい（加入可能・ただし業種に応じて一定数以下） いいえ（加入不可・労働者を雇用していない場合は加入できません。）

●事業所所在地はどこですか？*
鹿児島県・熊本県・宮崎県・沖縄県のいずれか（加入可能） 上記以外の都道府県（加入不可）

２、各項目に入力後「送信する」ボタンを押してください。

●貴社名*

●住所*

●ご担当者氏名*
姓　 　名　

ふりがな*
せい 　めい

●固定電話*　

●FAX番号　

●メールアドレス　

●事業内容*　

●労働者数*　

●ご連絡方法のご希望*　 固定電話への連絡を希望 メールでの連絡を希望 FAXでの連絡を希望

●通信欄　ご紹介者のお名前、連絡可能な時間帯、保険料の見積もり希望など

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